数年前から

四国徳島からです。
当院の基本方針
①抗菌薬の適正使用
②改善しない鼻腔・副鼻腔疾患には手術を提案。
③糖質制限の提案・普及。

後鼻漏でお悩みの60歳代の患者さん。
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上顎洞副孔明視可能でした。
上顎洞から粘性鼻汁が湧出しています。
膜様部は上顎洞からの滲むような鼻汁を認めます。
下咽頭にも粘性鼻汁の溜まり、声帯にも絡まっています。
末梢血液白血球数:5,100/μl
方針としては、
抗菌薬は使わず、モンテルカスト錠の内服をお願いしました。
お薬手帳では、
ベルソラム 不眠治療薬
アムロジピン 高血圧薬
セララ 高血圧薬
原発性アルドステロン症 の診断を受けておられました。

初診時
血圧:140/90mmHg。
10時半血糖値:154mg/dl。
朝食:ご飯・魚フライ・ひじき・キャベツ・ミカン。
糖質制限の指導しました。
再診時
10時半血糖値:4つ切り食パンにマーガリンとジャム。・・・・ご飯を止めてパンにしたとの事でした
再々診時
血圧:148/100mmHg。
12時血糖値:104mg/dl。
朝食:キャベツ・納豆・トマト・イチゴ・低脂肪牛乳・・・・・ご飯・パンを止めています

当患者さんの最重点課題は、
食後高血糖の克服と思います。

原発性アルドステロン症の手術も視野に入っているとの事ですが、するしないに関わらず、糖質制限を取り入れて欲しいです。

後鼻漏は優先順位としては、後になります。

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「スーパー糖質制限」実行中。
8時半血糖値:98mg/dl。

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アピタル
高齢者の血圧、目標値はいくつ?
編集委員・田村建二
2017年5月2日22時04分
 血圧が高いと、脳卒中や心筋梗塞(こうそく)などを起こす危険性が高まる。最近、これまで考えられていたよりも「低め」がいいとの研究結果が出て、話題になった。でも、低くなりすぎることで起こるめまい、ふらつきも心配だ。高齢者は血圧をどこまで下げればいいのか。
■「120未満」をめざす治療に効果
 「衝撃データ」「『血圧は120以下に』は本当か?」。一昨年秋、複数の週刊誌にこんな見出しの記事が出た。米国であった臨床試験の結果を受けたものだ。
 ログイン前の続き「SPRINT(スプリント)試験」と呼ばれるこの研究は、血管の状態に問題を抱えるなどの50歳以上約9千人が参加。めざす血圧の値を120(ミリHg、収縮期)未満と140未満のグループに分け、その後の経過を追った。すると3年あまり後には、120未満をめざして治療した人たちのほうが心臓病などの発症率が25%、死亡率は27%低かった。中でも心不全を防ぐ効果がはっきりしていた。75歳以上の人たちに限って分析しても傾向は同じだった。結果が明白だったため、研究は計画よりも早い時期に打ち切られた。
 横浜市の高橋勲さん(76)は、この週刊誌報道を覚えている。高血圧の治療を20年以上受け続け、現在は安定しているが、120未満には届いていない。「自分ももう少し下げられたら」と思った。
 日本高血圧学会が示す降圧の目標値は、65~74歳で140未満。75歳以上は150未満で、薬の副作用の問題などがなければ140未満をめざすとしているが、SPRINTの結果だと「もっと低めの方がいい」ように見える。
 ただ、この研究は「血圧の測定法が特殊」と指摘されている。参加者は医師や看護師らスタッフのいない場所で5分間安静にし、自動式の機械で測ったとされる。この方法だと医療スタッフの前で緊張して血圧がふだんより高めになる「白衣高血圧」を避けやすい。
 この研究で120だった人が、診察室で測ったとすると値はどれくらいか。帝京大の浅山敬(けい)准教授が過去の調査をもとに算出すると、135くらいになった。「これだと、日本で目標とする140未満とさほど変わらない」(浅山さん)。また、75歳以上で120未満をめざした人たちが実際に到達した値は、123が中心だった。
 学会は、測定方法によって値がどう異なるのかを日本人でも調べる研究を始めた。今の目標値をすぐに見直そうという動きにはなっていない。
■健康状態で異なる治療
 血圧が高いと、血管が傷んで脳卒中や心筋梗塞などの「心血管病」で亡くなる危険性が高まる。国内の調査でそんな傾向は、高齢者でも示されている。桑島巌・東京都健康長寿医療センター顧問は「年齢が高くても高血圧はきちんと治療する。その意義がSPRINT試験でも確かめられた」とする。
 ただ、同じ年齢でも人によって健康状態はさまざま。高齢になると高血圧以外にもいろいろな不調を伴いやすい。
 6メートルを歩く速さを調べるテストに参加したものの、歩ききることができなかった65歳以上の人についてみると、診察室などでの測定で血圧が140以上の人のほうが、140未満の人よりも生存率が高かった――。そんな米国の調査がある。6メートル歩けないような人は、治療で血圧を下げることでむしろ問題が起こる可能性があり、注意がいる。
 一方、SPRINT試験に参加した高齢者はわりと元気な人が多く、体力がやや落ちた「フレイル」とされる人でも、血圧を下げることに利点が認められた。
 どのあたりで区別したらいいのか。大阪大の楽木(らくぎ)宏実教授は「外来に1人で歩いて来られるかどうかが一つの判断材料」と話す。「少なくともそういう人であれば、高血圧はきちんと治療することによるメリットの方が大きい」
 今回の試験には含まれていないが、糖尿病を伴う高血圧の人も多い。高血圧だけの人よりも脳卒中などのリスクは高く、学会は糖尿病を伴う高血圧患者への降圧目標値を「130未満」とする。
 ただし高齢者ではまず、年齢層ごとの目標値をめざす。慶応大の伊藤裕教授は「元気な人なら、75歳以上でも130未満にすることに意味があるかもしれない。でも裏付けるデータは十分にはない」と語る。
■朝と夜、家庭で血圧測定を
 高齢になるにつれ血管のしなやかさが失われ、血圧が大きく上下するようになる。立ち上がったときや食後に急に血圧が下がり、ふらつきや立ちくらみなどが起きやすくなるのはこのためだ。転んで骨折につながる危険もある。
 治療に使われる降圧薬は、血圧が急に下がりすぎないよう、高齢者の場合は通常の半分の量から始める。気温が高まるこれからの時期は一般に、冬に比べて血圧は低めになるといい、状態に応じて薬を調整する。
 高血圧を招きやすい塩分のとりすぎにも注意が必要だ。食塩摂取の目標は高齢者でも1日6グラム未満。ただし薄味のせいで食べる量が減り、低栄養になる恐れがある。阪大の楽木さんは「無理に減塩するより、まずしっかり食べてもらい、塩分を体外に出す作用のある利尿薬を少し使う。患者によっては、そんな対応があってもいい」と話す。
 血圧の上がりやすい時間帯が朝の人も夜の人もいて、とくに高齢者では個人差が大きい。久留米大医療センターの甲斐久史・副院長は「同じ血圧値でも立ちくらみが出る人と出ない人がいて、特徴がぜんぜん違う。数値だけを見ていてはだめです」。安全な目標値は、それぞれに応じて設けることが大切という。
 個人の状態を知るために重視されるのが、家庭での測定だ。上腕につけるタイプの機器で朝と夜、リラックスしてから測る。数値は、記録して医師に伝える。診察室で測るよりも低めに出やすく、学会の降圧目標値なども診察室での値より5だけ低く設定されている。
 宮川内科小児科医院(横浜市)の宮川政昭院長は、診察室での値が高血圧の基準に達していても、家庭血圧が長い間、安定して低い場合は、薬をやめて様子をみることがある。「家庭血圧はいわば『ふだん着』の血圧。よそ行きの診察室血圧より、その人本来の値を示しやすい」。宮川さんはそう話す。

<アピタル:老いとともに・メイン記事>
http://www.asahi.com/apital/special/oi/(編集委員・田村建二)

SPRINT試験には、企業からの薬剤の提供があったとの記載があったと思います。
優先すべきは、食後高血糖の是正では。

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by hanahanak2 | 2017-05-10 23:02 | 後鼻漏 | Comments(0)